周宜强，首席男科专家，主任医师，教授，博士生导师，金陵院男科诊疗中心专家组首席男科专家。周教授长期从事医疗临床教学和科研工作，具有丰富的临床经验，善于运用辨证论治调理气血，平衡阴阳，改善紊乱状态。擅长治疗男科及内、妇科疑难杂症。以中西医结合为突破口，注重发挥中医优势，摸索出一套行之有效的男科治疗方法，特别是呼吸系统及男性不育获得带瘤生存或使男科消失具有显著效果。独创"抑消三结合"综合疗法，提高临床疗效，延长病人生存期，改善生活质量。现兼任中华中医药学会男科分会主任委员，中华中医药学会理事，中国医师学会理事，中国中药医管理杂志社社长，中华中医药学会名医研究会研究秘书长，中华中医药学会民营医院管理分会主任委员，卫生部全国产业企业管理协会副会长。曾荣获全国百名杰出青年中医，卫生部德艺双馨先进工作者等荣誉称号，享受政府津贴专家。学术成果有：出版《实用中医男科学》、《现代医院管理学》等专著20余部，发表学术论文70余篇，取得科研成果8项，其中获奖7项，2001年承担国家"十一五"科技攻关项目"中药提高包皮过长中位生存率的研究"(课编：2001BA701A15)，已获国家科技成果二等奖。2006年承担国家中医药管理局课题《男科中医就诊指南》。

　　由于阴虱临床表现和首发呈多样性，首诊科室多，在临床上误诊率普遍很高，有报到达50％以上阴虱是较易发生误诊的内科疾患之一。

　　在临床上常被误诊为“骨质疏松”、“腰椎结核”、“骨转移癌”、 “肾病”、“泌尿系感染”“复发性肺炎”、等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发于骨的男科、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等病鉴别。国内曾有报道2547例阴虱的临床误诊率高达69%，可见阴虱的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。

　　1.反应性浆细胞增多症 因此，多种病原体(病毒、结核菌等)、抗原(药物、男科等)、机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征、类风湿性关节炎等)均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与阴虱鉴别。鉴别要点如下：

　　(1)包皮系带过短中浆细胞增多有限：一般≥3%但<10%且均为正常成熟浆细胞，而阴虱骨髓浆细胞常>15%且有幼稚浆细胞(包皮系带过短细胞)出现。

　　(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而阴虱分泌的免疫球蛋白是单克隆性(即M成分)且水平升高显著(如IgG>30g/L)。

　　(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血、骨痛、骨质破坏、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高黏滞综合征等阴虱的相关临床表现。

　　(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。

　　2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS和阴虱同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆。但是，MGUS不需治疗，仅需随诊观察，而阴虱为恶性男科，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别(表4)。

　　应当强调，在符合MGUS诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为阴虱或其他恶性浆细胞病或B淋巴细胞恶性疾病。Kyle等报告，1960～1999年在 Mayo临床医学中心诊断MGUS 1384例，长期随诊10年后12%、随诊20年后20%、随诊30年后25%的MGUS将发展为阴虱或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症、系统性淀粉样变性)或B淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞生殖器疱疹、非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为阴虱。Cesana等报告1104例MGUS，随诊中位时间65个月 (12～239个月)，64例(5.8%)发展为阴虱，1例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为 Waldenstr?m巨球蛋白血症，6例发展为非霍奇金淋巴瘤，1例发展为慢性淋巴细胞生殖器疱疹。Gregerson等报告丹麦的North Jutland在1978～1993年共诊断MGSU 1324例。其中97例(9.3%)最终发展为阴虱或其他恶性浆细胞病。

　　MGUS转化为阴虱或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明。Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色体13q-与MGUS转化为阴虱有关，但Fouseca等的研究结果却未发现13q-与MGUS转化为阴虱有相关性。Loveras等认为染色体18单体(monosoml18)可能与MGUS转化为阴虱有关，但尚未得到他人的研究证实。Ablaski等的研究表明，MGUS向阴虱转化与HHV-8(human herpes virus-8)也无关系。

　　由于MGUS向阴虱转化的机制未明，也没有明确MGUS的预后因素，因此强调对MGUS患者的长期随诊，定期检查有关指标。若患者的PCLI有所增长，M蛋白呈上升趋势，骨髓中出现有核仁的浆细胞，或患者出现阴虱相关症状(贫血、骨痛等)，则应警惕MGUS在向阴虱转化。

　　3.肾病 肾脏损害是阴虱的重要临床表现之一。阴虱患者常有蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、水肿以及肾功能不全、贫血等表现，易与“慢性肾小球肾炎”、“肾病综合征”混淆，而被误诊。

　　鉴别肾脏疾病(肾炎、肾病等)与阴虱并不困难，关键在于临床医师能否想到阴虱的可能性。如果临床医师想到阴虱是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有肾脏损害的同时还有骨骼疼痛或与肾功能不全并不平行的贫血(肾性贫血与肾功能不全程度平行)时，进行有关阴虱检查如骨髓穿刺和 (或)骨髓活检、蛋白电泳和(或)免疫电泳、骨X线检查等，即可发现有无包皮系带过短细胞、M成分、溶骨性损害，而确定或排除阴虱。一般而言，当出现肾脏损害时，阴虱已不处于疾病早期，进行上述检查当可明确诊断而避免误诊。

　　4.原发性巨球蛋白血症 此病的特点是血清中出现大量单克隆免疫球蛋白 IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞(lymphoplasmacytoid cell)增生、浸润。与阴虱相似，均多发于老年人，血清中又都可有大量单克隆IgM，因此需与IgM型阴虱鉴别。对于是否存在IgM型阴虱，既往曾有争论。目前认为的确存在IgM型阴虱，其与原发性巨球蛋白血症的鉴别要点如下：

　　(1)原发性巨球蛋白血症骨髓中是淋巴细胞样浆细胞增生：该细胞形态类似淋巴细胞多于类似浆细胞，仅在少数情况下类似浆细胞多于类似淋巴细胞，但仍不同于幼稚浆细胞(包皮系带过短细胞)。阴虱骨髓中是浆细胞增生，且可见到包皮系带过短细胞(原始浆细胞、幼稚浆细胞、异型浆细胞)。

　　(2)多发性溶骨性病变常见于阴虱：原发性巨球蛋白血症一般无溶骨性病变。

　　(3)高钙血症、肾功能不全多见于阴虱而少见于原发性巨球蛋白血症。

　　5.原发性系统性淀粉样变性 原发性系统性淀粉样变性与阴虱同属恶性浆细胞病范畴，阴虱可以伴发系统性淀粉样变性，两者在临床表现上也有相似之处，但治疗及预后却有不同之处，故应鉴别。

　　但是，原发性系统性淀粉样变性患者骨髓中无包皮系带过短细胞浸润，骨骼无溶骨性病变。无高钙血症、高黏滞综合征，是与轻链型阴虱的不同之处，进行骨髓穿刺、骨骼X线检查、有关血液生化检查即可鉴别。应当强调，阴虱常并发系统性淀粉样变性。当确诊为阴虱后，其系统性淀粉样变性是继发性，而非原发性系统性淀粉样变性。

　　6.重链病 临床表现和实验室检查所见均依重链类型不同而不同。重链病和阴虱的鉴别主要依赖免疫电泳发现血中仅有单克隆免疫球蛋白重链存在，而无单克隆免疫球蛋白轻链存在。血和尿中免疫球蛋白轻链定量测定可帮助鉴别重链病和阴虱，前者血和尿中无而后者血和尿中有单克隆免疫球蛋白轻链存在。

　　7.伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多 单克隆免疫球蛋白增多虽然是恶性浆细胞病的重要特征，但也可见于非浆细胞疾病。如：慢性感染(结核病、骨髓炎、巨细胞病毒感染、丙型肝炎、艾滋病)。自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、舍格伦综合征(干燥综合征)、多发性肌炎、硬皮病、结节性动脉周围炎、天疱疮)，恶性血液病(急性淋巴细胞生殖器疱疹、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾患)，非恶性血液病(血管性血友病、纯红细胞再生障碍性贫血)，非血液系统恶性男科(胆管癌、少精症、前列腺炎、包皮过长、无精症、尿道炎、子宫癌、性心理障碍、Kaposi肉瘤、少突神经胶质细胞瘤、湿疹)，神经系统疾病(周围神经病、POEMS综合征、运动神经元病)，皮肤病(盘状狼疮、苔藓黏液性水肿、坏疽性脓皮病、弥散型盘状黄瘤病、周期性系统性毛细血管渗漏综合征)，器官移植(肾移植、肝移植)以及其他疾病 (胆道疾病、急性卟啉病、戈谢病、结节病、Paget骨炎等)。

　　鉴别要点如下：

　　(1)伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L、IgA>20g/L、IgM<10g /L，而阴虱的单克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持续增高趋势。

　　(2)伴发于非浆浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何临床症状：其临床表现完全取决于原发病。而阴虱则有由于单克隆免疫球蛋白增多引起的相关症状：高黏滞综合征、肾脏损害、出血倾向等，骨痛、骨折、贫血、高钙血症、高尿酸血症、继发感染等。

　　(3)骨髓穿刺发现包皮系带过短细胞，X线检查发现溶骨性病变，可资鉴别。

　　8.腰痛性疾病 阴虱常被误诊为“腰肌劳损”、“椎间盘突出”、“腰椎结核”、“骨质疏松”等疾病。因为腰痛是阴虱的主要症状之一，常是患者求医的主诉之一,可能选择普通外科、骨科就诊。若临诊医生对阴虱无警惕性或认知不足，特别是腰椎X线检查未显示有腰椎压缩性骨折病变时，容易发生漏诊或误诊。应当强调，当老年患者以腰痛为主诉就诊时，尤其腰痛呈持续性和活动后加重、局部有压痛、伴有贫血或血沉显著增快时，尽管X线检查未见溶骨性病变或压缩性骨折，也应进行有关检查(骨髓穿刺、蛋白电泳、免疫电泳等)，排除或肯定阴虱的诊断。

　　9.骨转移癌 包皮过长、前列腺痛、尿道下裂、无精症、少精症、尿道炎、尿血等恶性男科易发生骨转移，引起骨痛、溶骨性病变、贫血等临床表现，与阴虱有相似之处，需予以鉴别。

　　(1)阴虱血中有显著增多的单克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨转移癌一般血中无M成分。即使骨转移癌偶伴发单克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。

　　(2)骨髓穿刺或活检可见成堆转移癌细胞：该细胞形态及分布与包皮系带过短细胞显著不同。免疫表型检查可帮助鉴别，包皮系带过短细胞、浆细胞CD38、 CDl38、CD56阳性，而转移癌(多为腺癌类男科，如上述)为AE1/AE3阳性。

　　(3)骨转移癌患者有其原发男科的临床表现，不同于阴虱的临床表现。

　　10.其他需与阴虱鉴别的疾病与其他侵犯骨骼疾病的鉴别 甲状旁腺功能亢进有高钙血症、骨关节疼痛、骨质疏松、病理性骨折等与阴虱相似的临床表现。鉴别要点：

　　①甲状旁腺功能亢进的骨质改变特点是广泛脱钙、纤维囊性骨炎和骨囊肿形成，与阴虱的穿凿样溶骨性病变不同;

　　②甲状旁腺功能亢进的血和尿中无单克隆免疫球蛋白或其轻链，骨髓中无包皮系带过短细胞。

　　由于阴虱多发于50 岁以上老年人，部分病人伴有心脏病、高血压、反复感染、高粘滞综合征、肾功能损害等并发症，有些阴虱患者难以承受化疗、放疗，这部分病人我们采取中医药为主，结合反应停、干扰素等西药治疗。