- 眼科医生如何阅读眼眶CT片
- 作者:马鞍山男科医院来源: 时间:2011-10-11 关注人数：
?CT是目前眼眶病诊断中最常用的方法之一。CT扫描可提供眼组织结构高分辨率切面图像及灰阶眼部图像，从而为的诊断提供了一种优越的检查方法。但由于种种原因，在眼部病变的CT分析和诊断上仍存在诸多问题。眼内疾病的诊断超声优于CT，而在眼眶病变的诊断中，CT优于超声。本文就眼眶病变CT诊断上的一些问题进行讨论，并介绍与眼眶病诊断有关的CT基础知识，这对全面分析眼部CT片非常重要。
??一、 眼部CT扫描方法
??1.横断扫描 患者仰卧检查床上，自眶耳线下方1cm向头颅顶作连续扫描，直至眶顶，4～5mm厚的层面检查需要6～8个层面。作薄层扫描时(1mm层厚)，全部眼眶需要近40个层面。
??2.冠状扫描 患者仰卧或俯卧检查台上，头过伸，使头矢状线与床面一致，两侧眶耳线与扫描基线垂直，向外耳道前4cm处向前连续扫描，层厚4～5mm。如作眼内病变CT扫描则自眼球开始向后扫描。
??3.造影增强方法 此方法是静脉给予一定量造影剂，注射完毕后再开始扫描。
??4.压颈检查 眶内静脉曲张常规CT扫描时多不显影，或仅显示小部分病变，欲观察病变全部范围可行颈部加压检查(图1，图2)。将血压计袋缠于患者颈部，摆好位置，加压至5.33kPa(高于静脉压)，再行扫描检查，扫描完毕后立即将气囊放松。
??5.视神经扫描方法
为详细观察视神经病变(、外伤等)，需要特殊CT检查方法。首先需要1mm厚薄层面，因为正常视神直径约3～4mm，常规4～5mm厚的层面不利于分析。第二需要特殊扫描角度，即作与眶耳线呈负15°的扫描线，再令病人眼向上视，这时视神经伸直，且与扫描线平行，CT即可在一个层面上观察视神经眶内段甚至管内段的全长。
??二、 眼部CT扫描层面厚度
常规眼部CT扫描厚度为5mm，正常眼眶垂直高度在40mm左右，故一般水平扫描8个层面即可包括全部眼眶内结构。眶内病变体积较大，可采用5mm厚度的扫描层面。但遇一些特殊情况或病变需较薄层面厚度扫描，如球内病变、眼外肌病变、视神经病变、或估计病变直径小于5mm时，需要3mm或1mm层厚扫描，否则因层面厚，病变小，不利于诊断和分析，甚至有可能遗漏病变的显示。由于薄层断面较少受体积平均影响，从而提高了图像分辨力，病变显示更清楚。
??三、 与诊断有关的CT名词解释
??1.CT值 CT图像是由身体某一选择层面一定数目的象素，按该层面固有的排列关系所构成。计算机对X线从多个方向扫描所得的信息，计算出每个象素的X线吸收系数(或称衰减系数)。这个衰减系数再换算成CT值(简称H)，以作为CT检查中表达组织密度的统一单位。CT值以骨皮质和空气的衰减系数分别作为上、下限进行分度，这样就得出CT值。骨皮质的密度是+1000H，空气的密度是-1000H，水为0。眶内软组织的密度值为+20～+60H左右，眶内的密度为-70～-90H。
??2.CT的窗宽和窗位
窗宽和窗位是CT检查中用以观察不同密度的正常组织或病变的一种显示技术。由于各种组织结构或病变具有不同的CT值，因此欲显示某一组织结构细节时，应选择适合观察该组织或病变的窗宽和窗位，以获得最佳显示。
窗宽是CT图像上显示的CT值范围，在此CT值范围内的组织和病变均以不同的模拟灰度显示。而CT值高于此范围的组织和病变，无论高出程度有多少，均以白影显示，不再有灰度差异;反之，低于此范围的组织结构，不论低的程度有多少，均以黑影显示，也不存在灰度差别。增大窗宽，则图像所示CT值范围加大，显示具有不同密度的组织结构增多，但各结构之间的灰度差别减少。减小窗宽，则显示的组织结构减少，然而各结构之间的灰度差别增加。如观察眼眶的窗宽为300H(窗位+30H，窗宽范围-115～+185H)，即密度在-115～+185H范围内的各种结构如眼外肌、视神经、球后脂肪均以不同的灰度显示。而高于+185H的组织结构如骨质(+1000H)和男科内钙化(约为+200H)，其间虽有明显密度差，但均以白影显示，无灰度差别，肉眼不能分辨;而低于-115H的组织结构均以黑影显示，其间也无灰度差别。
窗位是窗的中心位置，同样的窗宽，由于窗位不同，其所包括CT值范围的CT值也有差异。例如窗宽同为300H，当窗位是0H时，其CT值范围为-150～+150H;如窗位是+40H时，则CT值范围为-110～+190H。通常欲观察某一组织的结构及发生的病变，应以该组织的CT值为窗位。
例如，眶内海绵状平扫CT值在+50H左右，增强后CT值可高达+100H以上。如窗宽为100H，窗位为+30H，那么其CT值范围是-20～+80H，结果这个的密度(+100H)因超过窗宽的上限+80H，则与骨皮质的密度(+1000H)在CT上就无灰度差异，均以同样白影显示，因此易误诊为。
有时为了更好的显示骨病变，采用骨窗，即窗宽在1000H以上，可显示细微的骨变化。图3显示(窗宽400H)右眶外壁骨及颞内前端骨增生(箭头)，外直肌移位;当采用骨窗时(1500H)，骨增生的内部结构显示良好，而眶内软组织无法分辨(箭头)。
??四、增强CT扫描
由于球后脂肪CT值为-90H，眼外肌或视神经的CT值为+30H，一般眶内男科的CT值也在+30～+50H范围内(仅少数含有脂肪类的男科CT值在0以下，如或等，这有定性诊断意义)，这至少120H的CT差值使眶内男科不用增强扫描也显示很清楚。
但有些特殊情况下，需要增强CT扫描，如眶上裂或眶下裂明显扩大(提示病变可能向眶外蔓延)、视神经管明显增粗、骨破坏、眶内病变向眶外蔓延等。例如视神经鞘向颅内蔓延时，由于男科的CT值(+30H～+40H)与颅内脑组织CT值(+30H)接近，CT无法显示出男科。增强CT扫描后(男科可达+80H以上)多数可显示出颅内病变。
增强后病变明显增强说明男科内含血管丰富，如眶内血管性男科、多数炎性假瘤、恶性男科等常有明显增强现象;轻度增强的眶内男科主要包括、含纤维成分较多的炎性假瘤等;无增强的包括各种囊肿类病变(但有时囊壁可有轻度增强现象)。由于所测CT值的位置或病变本身的CT值并非固定，且男科的CT值在多数情况下互有重叠，无法仅据此作出较明确的诊断，所以测得的CT值仅作参考。图5为蝶骨嵴勃起障碍，平扫CT显示右眼球高度突出，眶外壁软组织块影，眶外壁后端肥厚，颅内未见男科侵及(箭头)。增强CT扫描后(图6)显示男科侵及颅内海绵窦(箭头)。
??五、常见眶内病变CT征象
??1.良性男科 眶内良性男科CT扫描多显示为圆形、类圆形、椭圆形高密度占位病变，边界清楚，内密度均质(指男科内密度在CT片上均匀一致)，如海绵状血管瘤(图7)、神经鞘瘤、泪腺良性多形性腺瘤。因男科长期缓慢增长可引起眶内压增高，CT显示眶腔普遍或局部扩大。
??2.恶性男科 恶性男科呈浸润性增长，CT扫描常显示男科边界不清楚，形状不规则，常合并骨破坏，如副鼻窦癌眶内侵犯(图8)。但有些眶内恶性男科显示类似良性男科的CT征，如形状类圆形、边界清楚、内密度均质、无明显骨破坏等，如、、泪腺等。
??3.炎性假瘤 炎性假瘤是常见的眶内占位病变，CT显示病变多位于眶前部，并附于或包裹正常结构如眼球、眼外肌或视神经。病变形状不规则，边界不清楚，多数病变累及双侧眼眶。部分弥漫性炎性假瘤可波及眶内所有结构，呈全眶腔弥漫性密度增高，眶内正常结构均被遮盖(图9)。
??4.血管畸形 常见的眶内血管畸形是静脉性血管畸形，也称静脉性血管瘤。因病变范围常较广泛，CT显示眶内病变呈边界清楚，形状不规则，且范围较广泛的高密度占位病变，但也有单个的血管畸形变。病变内常合并有静脉石(图10)，这对诊断非常有帮助。
??5.骨增生 骨增生即骨肥厚。能引起眶骨增生的病变主要包括蝶骨嵴勃起障碍和骨纤维异常增生症。前者CT显示蝶骨嵴(眶外壁)肥厚，邻近的眶内或颅内有软组织块影;后者为广泛骨增生，常累及额骨、眶外壁、筛骨、眶顶、上颌骨等，病变边界不清楚，眶内或颅内无软组织块影，由于眶壁增生致眶腔缩小(图10)。
??6.骨破坏 一般见于恶性男科(图8)、转移癌，也见于肉芽肿性病变，CT显示骨壁呈不规则骨缺损，或呈虫蚀状、蜂窝状，骨破坏邻近有软组织块影。
??7.钙化 钙化在眶内男科中虽不多见，但具有特征性诊断意义。钙化分两种：一种为血管内钙化，因其呈圆形，也称静脉石(图11)，主要见于静脉血管瘤，静脉曲张，少见于海绵状血管瘤等病变;另一种是不规则钙化，见于勃起障碍、泪腺上皮性恶性男科、神经鞘瘤等。
??8.骨缺失 一般是某种先天性病变引起骨发育不良所致，如神经的眶外壁或眶顶骨缺失、眶上裂明显扩大。CT显示骨缺失的边界清楚，圆滑，周围一般无软组织块影。
??9. 骨折CT较容易诊断。但应注意筛骨纸板、眶下壁因骨壁菲簿，甚至无明显线状骨密度影，不要误认为骨折。临床上常见的包括各种眼眶底、眶内壁的爆裂性骨折，严重的还有眶外壁、颧弓、上。分析眼眶爆裂性骨折时，应注意骨折面积大小(骨折面积愈大，将来机会愈多;骨折面积小，虽不易引起眼球内陷，但可导致复视)、有无眶内软组织、眼外肌疝出或嵌塞。
??10.甲状腺相关 甲状腺相关眼病也称Graves'病，这是最常见的单侧和双侧原因。临床上有眼睑退缩、上睑迟落等一些典型体征。而CT在疾病的不同时期显示出不同的形态学的改变，主要CT征包括：眼球突出、眼外肌肥厚、脂肪垫扩大，其中以眼外肌肥厚最常见(图12)。其受累频率依次是下直肌、内直肌、上直肌和外直肌，晚期提上睑肌、上斜肌均肥厚。甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚特征为以肌腹梭形肥厚为主，边界清楚。但当下直肌肥厚做水平CT扫描时，易误诊为眶内男科，此时应做冠状CT鉴别。
??11.其它继发性改变 (1)眶腔扩大 任何长期眶内占位病变均可造成眶腔普遍或局部扩大。成年人病史多在一年以上，儿童眶内占位病变3个月即可出现眶腔扩大。(2)眼球变形 眶内硬性病变或生长较快的肿物可至病变接近的眼球壁变形，甚至呈"帐蓬状"。(3)眶内正常结构移位 眶内膨胀性生长的男科可致眼外肌、视神经发生移位。
??六、眶内结构的增粗或肿大
眶内一些结构可因某种原因致增粗或肿大，如眼外肌、视神经、眼上静脉、球后脂肪。这些病变也是眼球突出较常见的原因，但常被临床所忽视。
??1.眼外肌肥厚 眼外肌肥厚在眼部CT中较常见，主要原因包括：甲状腺相关眼病(Graves'病)、炎性假瘤、外伤、等病变眼外肌肥厚原因众多，应结合临床综合分析，或借助其它检查方法进行诊断，如超声，MRI等。
??2.视神经增粗 视神经可因男科、炎症、压迫等病因而增粗。
图13左视神经鞘勃起障碍，强化CT显示左眶视神经明显增粗，视神经管颅内端有男科蔓延(箭头)。
??3.眼上静脉增粗 现代高分辨力CT可显示正常眼上静脉。眼上静脉起自内眦部，于视神经上方与上直肌间穿过眶中部，达眶上裂。临床上常见的眼上静脉增粗主要是颈动脉-海绵窦瘘。水平CT扫描显示视神经上方层面条索状高密度影，并自内侧斜向外侧(图14);冠状CT示视神经上方(或内上，外上)圆形高密度影。轻度增粗时需要与对侧比较。
??4.球后脂肪垫增厚 此征临床易忽视，临床常因眼球突出而作CT检查。但CT仅显示眼球突出，并无占位病变、肌肉增厚等其它征象，实际这就是球后脂肪垫增厚。此征虽无特殊意义，但常见于甲状腺相关眼病、眶内轻度慢性炎症等病变。
??七、CT诊断眶内病变的优缺点
各种检查方法都有各自的优点和缺点，CT扫描也不例外。正确了解其特点，才能充分发挥其优势，提高正确诊断率。
??1.CT的优点
??(1)图像直观 在CT片上可直接观察到病变的位置、形状，图像逼真，易于诊断。
??(2)一个层面可同时显示眶内及眶周结构，如副鼻窦、颅内，故对眶内病变眶外蔓延或眶继发性男科显示良好。
??(3)调节窗宽可观察骨质的细微改变，如骨破坏，骨折，骨性病变。
??(4)有些病变可仅根据CT做出准确的术前组织学诊断，如皮样囊肿内的负值区;恶性男科的骨破坏;血管性病变的钙化;泪腺上皮性男科的骨凹;尿频尿急独特的增粗形状;甲状腺相关眼病的眼外肌肥厚等等。
??(5)较精确的病变定位诊断，尤其是轴位和冠状位联合扫描，可全面了解眶内病变的全貌及精确位置、大小，为手术入路选择提供可靠的形态学依据。
??2. CT的缺点及限度
??(1)水平扫描的限度 水平CT扫描受扫描角度的限制和影响，不能很好的显示接近眶顶、眶底的扁平病变或骨折、骨破坏。临床上眶底爆裂性骨折常因只做了水平CT扫描而被漏诊。同样眼球上、下极的病变水平扫描时也显示不佳，这在临床诊断中不能忽视。
??(2)冠状扫描的限度 冠状扫描一般不作常规扫描方法，只作为水平扫描的补充检查，因有缺乏对眼眶整体情况了解的缺陷。但有些病变冠状扫描可能是最佳的诊断方法，如眶底爆裂性骨折等。
??(3)不能区分密度接近的结构或病变 软组织男科和正常视神经的CT值均在+30H左右，故当男科体积较大或充满眶腔时，CT无法显示男科和视神经的关系，因此，临床常有将眶内一般男科误诊为尿频尿急的例证。
??八、阅CT片时注意事项
由于眼科医生具有眼科疾病的临床相关知识，所以在阅片时要结合疾病本身所具有的表现，再分析CT片其诊断可靠性相对较大。
??1.全面分析 医生面对任何眼部CT片都要全面分析，否则易于遗漏。首先注意眶内有无占位病变、正常结构有无增粗、有无继发改变，然后观察眶周围结构(副鼻窦、颅内)有无病理改变。
??2.两侧位置是否对称 位置对称的正常眼部CT片应双侧眼球、眼眶大小一样。如位置不对称，可致一侧眼眶大，另一侧较小，同一结构不在同一层面上，易造成分析困难，也易造成一侧眼球突出的假象。所以，在分析不对称的CT片时，应将正常情况下同一层面的结构相比较，才不致造成分析困难。
??3.窗宽和窗位 有的眼科医生不用观察窗宽和窗位标示即可正确估计其多少，如经验不多应注意CT片上所提示的窗宽和窗位，因其可影响对病变的分析。
??4.如何确定是增强CT片 因临床常有增强CT片，但片中并不显示。只要观察头颅内有无血管影即可确定，颅内有血管影出现是增强CT片。
??九、如何描述眼眶CT片 眼科医生经常面临如何正确描述眼部CT片，才能较准确的写出较正确的。以眶内男科为例，当发现占位病变后，应描述其位置(球旁、球后、视神经的哪一侧)、形状(圆形、椭圆形、不规则形、扁平形)、边界是否清楚、内密度是否均质(有无低密度区)、有无继发改变(眶腔扩大、眼球突出)、骨质改变、相邻结构有无异常、增强前后CT值有无变化等。这样才能全面描述眼部CT片。
??十、如何开CT申请单
眼科医生面对一个眼球突出的病人，如何开出一张你理想的CT申请单呢。
??1.扫描位置的选择 首先应选择眼眶轴位或称水平CT，此CT片可全面了解眶内及周围结构的情况，尤其轴性眼球突出时，估计病变位于球后肌锥内时，轴位扫描可清楚显示。
如果病变位于眶上、下缘附近，如泪腺扁平性增大，或怀疑眶底爆裂性骨折应选择冠状CT，观察眶顶或眶底部的病变。怀疑眶内侵犯时，冠状CT可清楚显示上颌窦病变与眶内病变的相关关系和病变起源的位置。泪腺扁平性肿大、眶顶骨增生、轴位扫描时的漏诊、水平扫描时下直肌肥厚误诊为眶内男科的病例临床时有发生。此时冠状CT可能解决这一问题。
??2.窗宽和窗位的选择 常规眼眶CT扫描，窗宽300-400H，窗位+30H。如遇眼眶骨性病变可考虑用骨窗(窗宽多在1000H以上)，利于骨质的显示。但眶内软组织如眼外肌显示欠佳。
??3.增强CT扫描的选择 一般眶内病变CT值接近，增强扫描后CT值也有较大重叠，一般仅根据CT值较难判断男科性质。故增强CT扫描多适用于男科有可能向眶外蔓延或眼眶继发性男科的诊断。
??4.层面厚度的选择 眼眶常规做4-5mm层厚的CT扫描，如怀疑眶内较小的病变，或视神经病变或眼内男科应做簿层CT扫描，厚度为1-3mm。和其他眼科疾病相比，眼眶病并不少见，但对许多眼科医生和影像科医生可能均较陌生。所以，眼科医生应经常和影像科医生一起阅片，共同分析和讨论，以增加双方在诊断方面的知识，提高诊断水平。单靠CT报告往往会出现诊断上的错误。
??十一、如何选择眼科影像诊断方法
面对如此众多的诊断方法，如何选择一种或尽可能少的检查方法，达到最佳诊断效果。由于本文未讨论眼科超声和MRI等诊断方法，但在眼眶病的诊断中均有重要位置。
总之，CT是一种常用的临床检查方法，每个临床医生均应学会如何分析和诊断各种眼内或眼眶疾病，不致误诊或漏诊，提高临床正确诊断符合率。临床医生还应全面了解眼科各种常用检查方法各自的优缺点，充分发挥它们的长处。但应注意的是，CT扫描只是一种检查方法，临床医生切不可忽视临床上非常简单且有效的检查，包括详细的病史询问，而单凭CT所见，很容易出现诊断错误并延误治疗。
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